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Schadensregulierung bei einem Verkehrsunfall

Sie haben die Möglichkeit, mit diesem Formular Herrn Rechtsanwalt Jörg Brickwedde, Fachanwalt für Verkehrsrecht zu beauftragen, einen Verkehrsschaden für Sie zu vertreten, oder mit ihm unverbindlich Kontakt aufzunehmen.

Rechtsanwalt Jörg Brickwedde wird sich unverzüglich mit Ihnen in Verbindung setzen. Ein Vertrag kommt jedoch erst nach Erteilung einer schriftlichen Vollmacht und Mandatsannahme durch uns zu Stande.

1. Anspruchsteller

Name:

Beruf:

Anschrift:

Telefon:

E-Mail:

Konto:

BLZ:

Bank:

Kontoinhaber:

2. Unfallgegner

Versicherungsnehmer

Name:

Anschrift:

Telefon:

Versicherung:

Policen-Nr:

Kennzeichen:

Fahrer

Name:

Anschrift:

Telefon:

3. Angaben zum Unfall

Unfallort:

Unfalltag:

Unfallzeit:

Unfallbeschreibung:

Weitere Unfallteilnehmer: (Name, Anschrift, Kennzeichen)

Unfallzeugen: (Name, Anschrift)

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?

Aktenzeichen/Tgb-Nr. der Polizei:

4. Ansprüche

Gegen wen erheben Sie Ansprüche und womit begründen Sie diese?

Was wurde beschädigt?

Wer ist der Eigentümer?

Art und Umfang der Beschädigung:

Wann wurde die beschädigte Sache angeschafft?

Zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft?

Voraussichtliche Kosten der Wiederherstellung:

Voraussichtliche Dauer der Reparatur: (Tage)

Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:

Besichtigung erfolgte von:

Frühere Schäden an der beschädigten Sache (Anzahl, Umfang):

Fahrzeugart:

Fabrikat:

Baujahr:

Kilometerstand:

Kennzeichen:

Vorbesitzer:

Haftpflichtversicherung: (Name und Vertragsnummer)

Das Fahrzeug hat eine

(Name und Vertragsnummer)

Selbstbeteiligung:

Rechtsschutz-Versicherung: (Name und Vertragsnummer)

Verletzte Person

Name:

Anschrift:

Geburtsdatum:

Familienstand:

Zahl und Alter der Kinder:

Beruf:

Nettoeinkommen:

Arbeitgeber:

Anschrift des Arbeitgebers:

Von wem wird die Rente gezahlt?

Monatlicher Betrag:

Angaben zu den Verletzungen

Art und Umfang:

Aufenthalt im Krankenhaus: (von/voraussichtlich bis)

Krankenhaus: (Name und Anschrift)

Ambulant behandelnde Ärzte: (Name und Anschrift inkl. PLZ)

Zeitraum: (von/voraussichtlich bis)

Krankenkasse der verletzten Person:

Zuständige Berufsgenossenschaft:

Rentenversicherungsanstalt:

 

Sonstige Fragen und Mitteilungen an Rechtsanwalt Brickwedde:

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